Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)

Uveítis

Existen tres formas diferentes de artritis idiopática juvenil: la de comienzo sistémico que es llamada enfermedad de Still (20%) y que se caracteriza por tener un cuadro febril, con adenomegalias, rash cutáneo y organomegalia. Desarrolla uveítis en un 5% de los casos. Otra forma es la de comienzo poliarticular (20%) que afecta cinco articulaciones o más, y es más común en niños: desarrollan uveítis en un 15% de los casos. La forma pauciarticular (60%) que afecta menos de cuatro articulaciones y se da en niñas, desarrollan uveítis en un 40% de los casos. Un tercer factor de riego que aumenta las posibilidades de inflamación ocular es la presencia de factor antinúcleo positivo (FAN +). La uveítis aparece junto con la artritis en un 40% de los casos y el 60% restante dentro de los cinco años siguientes. Existen infrecuentemente casos de uveítis tipicos de AIJ sin manifestaciones articulares.
La inflamación puede permanecer activa por 10 años o más, a veces durante toda la vida. El grado de inflamación es fluctuante.

Cuadro Clínico

La artritis idiopática juvenil se asocia con una uveítis anterior que tiene características muy especiales. Es una uveítis bilateral, fría, y crónica. Los pacientes no refieren síntomas de enrojecimiento ocular ni dolor. Como es una enfermedad asintomática, se deberán indicar controles periódicos en estos pacientes para detectar a tiempo este cuadro inflamtorio.

Presenta precipitados queráticos no granulomatosos de pequeño a mediano tamaño localizados en el sector inferior de la córnea. En la cámara anterior hay un gran cantidad de células que suelen ser muy finas y difícil de identificar si no se examina al paciente con detenimiento.
Existe una tendencia importante a formar depósitos de calcio llamados queratopatía en banda y adherencias entre el iris y cristalino llamadas sinequias posteriores.

Pueden también provocar hipertensión ocular por las complicaciones de la inflamación crónica (no es una uveítis hipertensiva), cataratas de difícil manejo, y opacidades vítreas en algunos casos.


Características clínicas

  • • Niñas, pauciarticular, FAN+

  • • Asintomática

  • • Uveítis fría y no granulomatosa

  • • Compromiso bilateral

  • • Tyndall +2-3

  • • Precipitados queráticos finos

  • • Queratopatía en banda

  • • Sinequias posteriores

  • • Catarata

  • • Glaucoma


Diagnóstico

El diagnóstico de la uveítis se realiza utilizando la lámpara de hendidura y detectando las manifestaciones antes mencionadas. Se agrega la dificulta de producirse niños pequeños, que dificulta el examen ocular.


Tratamiento

El tratamiento tópico es la primera herramiento pero no puede mantenerse a largo plazo. La drogas de elección es el acetato de prednisolona 1% instilado cada 1 hora inicialmente con reducción gradual de acuerdo al cuadro clínico. Es fundamental agitar al menos 40 veces estas gotas porque son una suspensión. El difluprednato es otra opción de mayor potencia que el acetato de prednisolona pero tiene mayor tendencia a aumentar la presión en niños con uveítis. Deberán utilizarse cicloplégicos de acción corta por el peligro de generar ambliopía en los niños.

Se pueden utilizar corticoides sistémicos inicialmente pero tampoco deben mantenerse por sus efectos adversos en los niños.

El tratamiento sistémico de elección actualmente se basa en la utilización de metotrexate oral (15 mg por semana). Si no responde al metotrexato, deberá utilizarse un anticuerpo monoclonal denominado adalimumab (Humira).

Si desarrolla cataratas, la técnica de elección es la lensectomía con vitrectomía anterior. De esta manera se previene el desarrollo de membranas ciclíticas que podrán llevar el ojo a la ptisis bulbi. Sólo un seleccionado grupo de pacientes podrá ser operado con técnicas quirúrgicas convencionales para catarata, como es la faco-emulsificación con colocación de lente intraocular. Para ello, de acuerdo a estudios recientes es fundamental el control sistémico en forma precoz de la enfermedad y mantenerla sin actividad en forma prolongada para poder realizar la facoemulsificación convencional.

El glaucoma asociado a esta enfermedad suele ser de difícil manejo. La inflamación crónica hace que las fístulas quirúrgicas (trabeculectomía) se obturen con frecuencia. Por ello está indicado la colocación de válvulas de drenaje (válvula de Ahmed en nuestro medio).


Imágenes

Precipitados queráticos difusos.

Ojo blanco con sinequias posteriores y catarata blanca.

Queratopatía en banda densa.

Catarata subcapsular posterior.


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