Endoftalmitis crónica
La endoftalmitis postquirúrgica producida por el Propionibacterium acnes fue reconocida inicialmente a principios de la década de 1980. Es una enfermedad poco común, sin tener hasta la fecha ningún estudio epidemiológico que nos pueda indicar cual es la incidencia de esta enfermedad que ha sido descripta casi exclusivamente asociada a la cirugÃa de catarata.
Prevención
La causa de las endoftalmitis está asociada en su gran mayorÃa a la flora periocular. En los últimos años se ha podido demostrar que los gérmenes presentes en piel y mucosas son del mismo tipo que los hallados en muestras intraoculares de pacientes con endoftalmitis. Speaker y colaboradores utilizaron material genético para identificar gérmenes extraÃdos de muestras de endoftalmitis y comprobaron que en un 82% (14/17) los gérmenes eran indistinguibles de los hallados en conjuntiva, párpados o nariz del paciente. Otros autores hallaron resultados similares.
El único germen anaerobio que coloniza en forma natural la piel y mucosas de los seres humanos es el Propionibacterium acnes. Se lo ha podido encontrar hasta en un 70% de los pacientes testados previo a la cirugÃa, tanto en conjuntiva como en párpados. Es un bacilo gram positivo, anaerobio o microaerófilo, de crecimiento lento y bajo grado de virulencia. La prevención de las infecciones postquirúrgicas es un tema en el cual todavÃa existen controversias y ningún método hasta el momento ha sido capaz de eliminar por completo el riesgo de infecciones oculares postquirúrgicas.
Todos los tratamientos profilácticos actuales tienden a disminuir el número de gérmenes que son posibles contaminantes de la cavidad ocular.
Presentación ClÃnica
La endoftalmitis secundaria a cirugÃa de catarata producida por el P. acnes puede presentarse de dos formas.
La menos común es que desarrolle un cuadro inflamatorio inmediato a la operación. Estos casos suelen responder mejor a los antibióticos intraoculares, ya que el crecimiento del germen es más veloz y lo hace más susceptible al tratamiento. Hay pocos casos de este tipo reportados, pero alguno de ellos se ha curado solo con una inyección intravÃtrea de vancomicina. Esta forma es tan poco común que es extremadamente difÃcil de reconocer y solo se puede hacer el diagnóstico teniendo un cultivo positivo.
La forma más común es la endoftalmitis crónica. Esta se caracteriza por:
- Desarrollo tardÃo: normalmente 2-10 meses de la operación, y hasta años más tarde también
- Secundario a cirugÃa no complicada, no relacionado a la técnica quirúrgica. Es probable que el lente intraocular se contamine durante la cirugÃa con organismos del fondo de saco conjuntival o estructuras perioculares, actuando de este modo como vehÃculo de los bacilos hacia el interior del ojo.
- Inflamación intraocular que cede inicialmente con corticoides
- Desarrollo de uveÃtis anterior granulomatosa, precipitados queráticos gruesos, hipopion sólo a veces, y una placa blanquecina en el saco capsular. Este hallazgo es patognomónico de la enfermedad. Puede haber una o más placas entre el lente intraocular y la cápsula o sencillamente en el saco capsular sin involucrar al lente intraocular. A veces pueden no verse debido a su localización bien periférica asociado a sinequias posteriores. En estudios histopatológicos se vio que estas placas son colonias de organismos algunas veces asociadas a restos cristalineanos.
- Habitualmente desarrollan una vitreÃtis importante
El P. acnes es un organismo que queda secuestrado entre los restos capsulares donde un ambiente de falta de oxÃgeno relativo (microaerófilo) le permite crecer en forma lenta y sin producir mayor daño. Esto constituye el ambiente ideal para su crecimiento. El principal inconveniente es que este organismo produce una reacción inflamatoria que es la responsable del daño ocular. No ha sido descripto una afectación directa del P. acnes a las estructuras intraoculares, como ocurre con la mayorÃa de los gérmenes que liberan toxinas que son nocivas para los tejidos del ojo. Esto determina el carácter benigno pero crónico de esta infección postquirúrgica.
Diagnóstico
Estas caracterÃsticas clÃnicas son bien sugestivas del diagnóstico de la enfermedad pero para confirmarlo se requiere aislar o identificar el germen, ya que otros organismos pueden causar cuadros similares: estafilococo epidermidis, actinomices, acromobacter, y una variedad de hongos.
El diagnóstico definitivo de endoftalmitis por Propionibacterium acnes se establece demostrando la presencia de un bacilo pleomórfico gram-positivo en la citologÃa, cultivo, histopatologÃa de tejidos intraoculares, o identificando su DNA por PCR. Una vez obtenidas muestras de humor acuoso y vÃtreo de ojos sospechosos, deberán emplearse no sólo medios sólidos (sangre, chocolate, Saburaud), sino también caldo de tioglicolato, para maximizar la identificación de los patógenos e identificar gérmenes anaerobios que requieren incubación prolongada. Estos medios de cultivo deberán mantenerse al menos por 2 semanas antes de desecharlos, debido a que el P. acnes es de crecimiento lento.
La incorporación de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) de humor acuoso o vÃtreo constituye una alternativa diagnóstica altamente especÃfica y confiable cuando los métodos bacteriológicos convencionales son negativos.
En particular la PCR de humor acuoso, constituye un arma valiosa para confirmar el diagnóstico previo a la cirugÃa, ya que es un procedimiento poco cruento y fácil de realizar. Los resultados positivos en muestras de humor acuoso son superiores al 90% en diversos estudios. Estos valores son altamente superiores al desarrollo de gérmenes en cultivos. (Rossetti, D´Alessandro, ARVO 1996)
Tratamiento
No hay un tratamiento único para esta endoftalmitis, ya que variaciones individuales intervienen en la respuesta a las distintas opciones terapéuticas. De mayor a menor complejidad hay diferentes tratamientos que han sido reportados como exitosos en la literatura.
El mayor Ãndice de curación se produce al extraer la totalidad de la cápsula cristalineana, lente intraocular y humor vÃtreo combinados con la inyección de vancomicina intraocular, sin embargo es el procedimiento más limitante en cuanto a la rehabilitación visual.
Un 86 % de los casos responden en forma permanente con tratamientos que conservan el lente intraocular, lo que justifica la utilización de estos tratamientos conservadores como primeras opciones. (Cuadro 1)
Cuadro 1. Formas de tratamiento de la endoftalmitis crónica
